【主持人】政策解讀面對面，強(qiáng)企惠民促發(fā)展。朋友們大家好！為進(jìn)一步提高政策知曉率，扎實(shí)推動政策措施落實(shí)落地，為經(jīng)濟(jì)社會高質(zhì)量發(fā)展注入強(qiáng)勁動能，區(qū)委組織部、區(qū)委統(tǒng)戰(zhàn)部、區(qū)工商聯(lián)聯(lián)合主辦“紅鑫強(qiáng)企·紅網(wǎng)惠民”政策直播活動，今天是第六場，我們有幸邀請到區(qū)醫(yī)保局黨組書記、局長陳雨走進(jìn)我們的直播間，為我們介紹《醫(yī)心為民辦實(shí)事保障先行增福祉》有關(guān)內(nèi)容。同時，大家可以掃描預(yù)告海報(bào)上的二維碼與我們互動，提出您的寶貴意見和建議。下面，請陳局跟我們直播間的觀眾朋友們打個招呼吧。

【陳雨】各位市民朋友們，大家好！主持人好！我是陳雨。

【主持人】陳局長，您好！歡迎您。我們都知道，醫(yī)療保障工作是滿足人民群眾對美好生活向往的重要保障，近年來，醫(yī)保政策進(jìn)行了較大改革，門診統(tǒng)籌、家庭共濟(jì)、異地就醫(yī)等政策更是廣大人民群眾關(guān)心的高頻問題，陳局能否為我們介紹一下相關(guān)政策呢？

【陳雨】好的，主持人。在2021年，國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制提出了指導(dǎo)意見，2022年省、市相關(guān)部門緊隨其后便細(xì)化了具體實(shí)施方案，方案實(shí)施后大家普遍關(guān)心的問題是個人賬戶減少是不是就意味著醫(yī)保待遇的降低，其實(shí)門診共濟(jì)政策落實(shí)后對于我們大多數(shù)人，特別是生病的參保人員來說，醫(yī)保待遇是獲益良多的。改革前，我區(qū)職工門診統(tǒng)籌待遇主要在社區(qū)醫(yī)院；改革后，參保人可選擇的機(jī)構(gòu)更多。一個結(jié)算年度內(nèi)職工參保人員在符合規(guī)定的三級、二級或一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)和持醫(yī)保醫(yī)師開具的處方在符合條件的定點(diǎn)零售藥店購藥發(fā)生的，符合基本醫(yī)保政策范圍的普通門診費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)800元以上的部分，由統(tǒng)籌基金在6000元限額內(nèi)按比例支付，切實(shí)減輕了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

【主持人】好的，感謝陳局的解釋。家庭共濟(jì)也是現(xiàn)在大家關(guān)心的熱點(diǎn)政策，請問家庭共濟(jì)具體是指什么，又該如何辦理呢？

【陳雨】家庭共濟(jì)是指主賬戶將個人賬戶共濟(jì)給家庭成員中的配偶、父母、子女使用，實(shí)現(xiàn)個人醫(yī)藥費(fèi)用通過家庭共濟(jì)進(jìn)行分擔(dān)。那么需要注意的是，參保人只能在一個家庭組，無法同時加入多個家庭組；共濟(jì)僅共濟(jì)個人賬戶不共濟(jì)其他統(tǒng)籌待遇；主賬戶人只能單向共濟(jì)給家庭成員，家庭成員無法共濟(jì)給主賬戶人。主賬戶可以通過江蘇醫(yī)保云APP線上辦理家庭共濟(jì)綁定，也可以至醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理家庭共濟(jì)綁定。如果綁定關(guān)系選擇配偶時，需要被綁定人員在江蘇醫(yī)保云APP中選擇是否同意綁定。

【主持人】好的，謝謝陳局。那么，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會的進(jìn)步，人口流動越來越頻繁，異地就醫(yī)的需求隨之增大，陳局能不能給我們講講關(guān)于異地就醫(yī)備案的政策呢？

【陳雨】好的，我們異地就醫(yī)備案一般有兩種情況，一種是長期異地居住人員備案，一種是臨時外出就醫(yī)人員備案。

長期異地居住人員備案是指參保人長期居住外地，可以憑異地安置認(rèn)定材料或異地居住認(rèn)定材料或異地工作證明材料或個人承諾書在醫(yī)保經(jīng)辦窗口直接辦理，或者可以通過江蘇醫(yī)保云APP、國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP等線上途徑申請備案，審核通過后參保人可以在異地直接結(jié)算。

臨時外出就醫(yī)人員備案分為兩種情況：一個是參保人因病情需要，本地醫(yī)院建議轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院治療的，由醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明并系統(tǒng)備案后，參保人可以在異地直接結(jié)算。另一個是參保人自行前往異地就醫(yī)的，可以在醫(yī)保經(jīng)辦窗口直接受理，也可以通過江蘇醫(yī)保云APP、國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP等線上渠道申請備案，審核通過后可以在異地直接刷卡結(jié)算。

【主持人】非常感謝陳局對于醫(yī)保熱點(diǎn)高頻問題的解答，經(jīng)過陳局專業(yè)的講解相信大家對醫(yī)保政策有了更加全面深入的理解。我們都知道，通州區(qū)在優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)、提升醫(yī)保規(guī)范化管理水平等方面取得明顯成效獲得江蘇省督查激勵，陳局能否介紹一些具體的舉措和成效呢？

【陳雨】好的，主持人。為了切實(shí)提升醫(yī)保經(jīng)辦工作的質(zhì)量與效率，我們多途徑做細(xì)經(jīng)辦時限減法，全方位做深群眾滿意加法。比如說，手工零星報(bào)銷費(fèi)用最多只要5個工作日，比省里規(guī)定的10個工作日整整提速一倍；線上異地備案申請審核只需0.5個工作日，效率翻倍；定點(diǎn)協(xié)議管理機(jī)構(gòu)的申請也提速了5個工作日；門診1000元以內(nèi)、住院5000元以內(nèi)的小額費(fèi)用當(dāng)場就能辦結(jié)，非常高效！“新醫(yī)保 心服務(wù) 馨守護(hù)”“醫(yī)?！翱臁鞭k·暖心“陪”伴”等品牌連續(xù)榮獲通州區(qū)優(yōu)秀效能服務(wù)品牌的榮譽(yù)稱號，《醫(yī)?！叭k”創(chuàng)亮點(diǎn) 服務(wù)提質(zhì)百姓贊》榮獲南通市十佳政務(wù)服務(wù)營商環(huán)境創(chuàng)新案例，這些也都充分展現(xiàn)了咱們通州醫(yī)保局的良好形象和高效服務(wù)。

【主持人】確實(shí)如此，醫(yī)保服務(wù)真的是越來越貼心了。很多觀眾還反映原來外地看病回來報(bào)銷都要到區(qū)里，但是現(xiàn)在在鄉(xiāng)鎮(zhèn)甚至在村里好多醫(yī)保問題都能直接解決了，陳局能不能簡單介紹一下基層醫(yī)保公共服務(wù)呢？

【陳雨】好的，主持人。構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋是黨中央國務(wù)院和省委省政府深化醫(yī)療保障制度改革明確的重要任務(wù)。我區(qū)為保障廣大基層群眾在“家門口”享受便捷高效、均衡可及的醫(yī)保公共服務(wù)，將基層醫(yī)保公共服務(wù)列為區(qū)民生事實(shí)重點(diǎn)項(xiàng)目。

目前，我們通州區(qū)已積極構(gòu)建完成“14個鎮(zhèn)街15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈+7個醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站+232個村居醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)+3個企業(yè)醫(yī)保服務(wù)室”以及1個標(biāo)桿型“一站式照護(hù)中心”全域覆蓋的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。通州區(qū)榮獲“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”省級示范區(qū)稱號；金新街道便民服務(wù)中心、五接鎮(zhèn)為民服務(wù)中心、金沙街道便民服務(wù)中心、興東街道便民服務(wù)中心榮獲“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”省級示范點(diǎn)稱號。

截至目前，“圈站點(diǎn)室”累計(jì)辦件量56055件，上門服務(wù)9390人，累計(jì)咨詢量7.55萬人次。中央電視臺新聞頻道《朝聞天下》欄目專題報(bào)道我區(qū)醫(yī)保公共服務(wù)“圈站點(diǎn)室”全域覆蓋經(jīng)驗(yàn)做法；省、市級領(lǐng)導(dǎo)多次調(diào)研均對我區(qū)醫(yī)保工作給予高度肯定。

【主持人】好的，那這些“圈站點(diǎn)室”究竟承辦著哪些關(guān)鍵業(yè)務(wù)，能為我們老百姓提供哪些服務(wù)，陳局可不可以給我們介紹一下？

【陳雨】好的，主持人。我局緊密結(jié)合全省醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)清單和辦事指南的具體要求，確保醫(yī)保高頻經(jīng)辦事項(xiàng)能夠全面下沉至基層，實(shí)現(xiàn)服務(wù)名稱、事項(xiàng)編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環(huán)節(jié)以及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的“六統(tǒng)一”。

目前14個鎮(zhèn)（街道）“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”示范點(diǎn)可直接辦理單位、職工參保登記，家庭共濟(jì)賬戶綁定、解綁，異地就醫(yī)備案等13項(xiàng)服務(wù)事項(xiàng)；幫辦代辦門診、住院費(fèi)用報(bào)銷2項(xiàng)服務(wù)事項(xiàng)。232個村（社區(qū)）醫(yī)保公共服務(wù)點(diǎn)可直接辦理城鄉(xiāng)居民參保登記和參保信息查詢2項(xiàng)業(yè)務(wù)，幫辦代辦個人賬戶查詢、異地備案線上申請等13項(xiàng)業(yè)務(wù)。7家醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站可辦理異地轉(zhuǎn)診人員備案、門診慢特病病種待遇認(rèn)定等14項(xiàng)醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)。

2023年通州區(qū)在南通市率先啟用3家“醫(yī)保服務(wù)室”，在醫(yī)藥企業(yè)相對集中的區(qū)域培養(yǎng)聯(lián)絡(luò)員數(shù)十名，全力支持本地創(chuàng)新藥進(jìn)入國家醫(yī)保藥品目錄、指導(dǎo)本地創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)品掛網(wǎng)等。目前，我們已成功引進(jìn)廣東大參林連鎖有限公司華東區(qū)域銷售總部，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)園主體在通州建成后，預(yù)計(jì)銷售額達(dá)八十億元，稅收超兩億元；我們還與南通三越中藥飲片有限公司建立蹲點(diǎn)幫扶機(jī)制，成功幫助其應(yīng)稅銷售額增長六千多萬，納稅額增長超百萬等，助力招商引資取得新成效。

【主持人】感謝陳局長，不論是對于參保人員還是企業(yè)，醫(yī)保確實(shí)一直提供著全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的高品質(zhì)服務(wù)。剛才，陳局長您還提到標(biāo)桿型“一站式”照護(hù)中心的概念，那么我區(qū)照護(hù)保險的具體實(shí)施情況如何呢？

【陳雨】我區(qū)照護(hù)保險2019年正式運(yùn)行，推動南通市實(shí)現(xiàn)從城市擴(kuò)大到農(nóng)村的全覆蓋，為照護(hù)保險全國試點(diǎn)提供了可復(fù)制、可借鑒、可推廣的“鄉(xiāng)村經(jīng)驗(yàn)”。作為“先行先試者”，我區(qū)首創(chuàng)“一站式”照護(hù)中心，將照護(hù)服務(wù)中心、服務(wù)企業(yè)、輔具公司集中辦公，實(shí)現(xiàn)了照護(hù)保險從受理、評定到居家服務(wù)申請和輔具服務(wù)的“一站式”服務(wù)新模式。首提“精微照護(hù)”品牌，從精準(zhǔn)、細(xì)微處著手，將身體照護(hù)與人文關(guān)懷結(jié)合起來，舉辦照護(hù)義工主題活動49場。首開“家庭照護(hù)”培訓(xùn)，通過“共性集中+個體入戶”的培訓(xùn)形式，逐步實(shí)現(xiàn)農(nóng)村失能家庭照護(hù)技能培訓(xùn)的全覆蓋，切實(shí)有效緩解失能家庭的照護(hù)壓力。截至目前，我區(qū)照護(hù)保險享受人數(shù)1.36萬人，居家上門服務(wù)達(dá)111萬人次；已注冊照護(hù)保險服務(wù)企業(yè)數(shù)36家，提供就業(yè)崗位1500多個。

【主持人】好的，剛才陳局長就我們參保人員關(guān)心的醫(yī)保公共服務(wù)方面進(jìn)行了全面的介紹，那么對于現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較關(guān)心的集中帶量采購和醫(yī)保支付方式改革等政策，陳局長能不能就這些工作開展情況和大家聊聊？

【陳雨】好的，主持人。目前我區(qū)已實(shí)現(xiàn)區(qū)內(nèi)所有符合條件且具備住院資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)全覆蓋。2023年度我區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用同比下降2911元，下降比例達(dá)26.03%，下降幅度位居全市第一。全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院自費(fèi)率6.58%，降幅2.81%，平均住院自費(fèi)率全市最低，切實(shí)減輕參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)。同時，我區(qū)參與集采藥品已達(dá)493個品種，平均降幅達(dá)49.92%；醫(yī)用耗材帶量采購涉及心血管科、眼科、普外科、骨科、口腔科等5大類，平均降幅達(dá)59.56%。集采累計(jì)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用約2億元，在南通市一直名列前茅。

【主持人】確實(shí)，集中帶量采購政策的落實(shí)讓“天價藥”逐步得到解決，為廣大患者送去了福音。那么，聚焦因病致貧、因病返貧等特殊群體，通州醫(yī)保是如何提升獲得感和滿意度的呢？

【陳雨】是這樣的，主持人。聚焦因病致貧、因病返貧等特殊群體，我區(qū)積極完善基本醫(yī)療保障和多層次醫(yī)療保障制度體系，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)保兜底保障功能。救助對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)部分全額資助，在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)救助比例不低于70%。區(qū)醫(yī)保局成立五年來，共計(jì)資助救助對象參保17.19萬人次，實(shí)施醫(yī)療救助144.7萬人次，救助金額1.78億元，醫(yī)療救助政策成效顯著。

此外，為有效滿足參保人員多樣化的醫(yī)保支付需求，我局率先推廣刷臉支付，主動與區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分溝通，全面升級醫(yī)保信息系統(tǒng)，在全市率先實(shí)現(xiàn)等級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?！八⒛槨敝Ц斗绞饺采w。

【主持人】我們都知道，醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，嚴(yán)厲打擊欺詐騙?？滩蝗菥彛俏覀兺ㄖ葆t(yī)保是如何守護(hù)人民群眾的“保命錢”的呢？

【陳雨】為了守好人民的“保命錢”，我區(qū)聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)機(jī)構(gòu)、重點(diǎn)行為，建立多部門聯(lián)管長效工作機(jī)制，加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享和監(jiān)測分析，完善行刑銜接機(jī)制。同時，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，聚焦異常數(shù)據(jù)及增幅較大的定點(diǎn)單位開展重點(diǎn)視頻回看，利用大數(shù)據(jù)針對性地加大宏觀管控、現(xiàn)場檢查執(zhí)法和精準(zhǔn)打擊力度，實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后全流程智能監(jiān)管模式。同時，我區(qū)在視頻監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)的基礎(chǔ)上增設(shè)音頻功能，充分實(shí)現(xiàn)了線上線下同步監(jiān)管，徹底改變了以往視頻監(jiān)控難、調(diào)查取證難的窘境。五年來，我區(qū)實(shí)地檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2415家次，協(xié)議處理及行政處罰2233家次，移交司法、紀(jì)檢涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)40家，主動曝光案例493例，追回醫(yī)保基金3776.62萬元。

【主持人】好的，謝謝陳局，這些數(shù)據(jù)不僅是通州醫(yī)保兢兢業(yè)業(yè)的心血凝結(jié)，也是你們詮釋擔(dān)當(dāng)?shù)纳鷦芋w現(xiàn)。那么對于咱們普通老百姓來說，我們在日常就醫(yī)過程中有哪些方面需要注意呢？

【陳雨】謝謝主持人。我們參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診時需要重點(diǎn)注意以下幾個方面，不能觸碰違規(guī)紅線。比如冒名就診：尤其是待遇高醫(yī)療救助對象等，社?？ú坏媒o家里父母、親戚等使用、冒名就診。還有比如轉(zhuǎn)賣藥品：我局查處多例移植患者利用門診享受的門診特殊病的待遇，病情穩(wěn)定后仍按病初劑量服用、多配藥品，進(jìn)行轉(zhuǎn)賣藥品，這種行為不可取，目前我們已移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步處理。還有比如大量配取與本人疾病無關(guān)的藥品、故意隱瞞外傷原因，本應(yīng)該第三方支付的醫(yī)藥費(fèi)用通過醫(yī)保報(bào)銷、體檢式住院等，以上這些違規(guī)行為均不可取，情節(jié)嚴(yán)重的還需承擔(dān)刑事責(zé)任。

【主持人】好的，非常感謝陳局今天做客我們政策直播間。通過今天的分享，我們真切感受到醫(yī)保帶來的實(shí)惠與溫暖。觀眾朋友們，今天“紅鑫強(qiáng)企？紅網(wǎng)惠民”政策直播間第六場直播圓滿結(jié)束，接下來我們將聯(lián)合更多職能部門推出系列宣講活動，讓政策在服務(wù)民生、服務(wù)企業(yè)中發(fā)揮最大的作用，請大家持續(xù)關(guān)注，再見。