一、就醫(yī)結(jié)算方式

1.本地就醫(yī)：參保人員（含在職、退休）因病需要就診、購(gòu)藥、住院，持本人醫(yī)療保險(xiǎn)證歷、社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）在南通市范圍內(nèi)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均實(shí)行劃卡結(jié)算，屬個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用個(gè)人支付。

2.異地就醫(yī)：辦理過異地就醫(yī)備案的參保人員（含在職、退休），因病需要在備案地就診、購(gòu)藥、住院，持本人醫(yī)療保險(xiǎn)證歷、社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）在備案地的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可實(shí)行劃卡結(jié)算，屬個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用個(gè)人支付。

3.其他：參保人員（含在職、退休）異地就醫(yī)未聯(lián)網(wǎng)刷卡、門（急）診搶救或因其他特殊情形發(fā)生的個(gè)人墊付的醫(yī)療費(fèi)用，可至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

二、異地就醫(yī)備案須知

1.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的參保人員異地就醫(yī)：一次備案手續(xù)有效期12個(gè)月。

有轉(zhuǎn)院?jiǎn)无D(zhuǎn)院：有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理或通過江蘇醫(yī)保云、江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)辦理。

自主轉(zhuǎn)院：可通過南通醫(yī)保APP、江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或醫(yī)保中心經(jīng)辦窗口，鎮(zhèn)（街道）為民服務(wù)中心醫(yī)保窗口辦理。

2.長(zhǎng)期居住外地的參保人員異地就醫(yī)：

憑異地居住證明或個(gè)人承諾書,通過南通醫(yī)保APP、江蘇醫(yī)保云、國(guó)家異地就醫(yī)小程序、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、江蘇省醫(yī)療保障局網(wǎng)上辦事大廳、電話傳真、郵箱、郵寄等方式或直接至醫(yī)保中心經(jīng)辦窗口、鎮(zhèn)（街道）為民服務(wù)中心醫(yī)保窗口辦理長(zhǎng)居外地就醫(yī)備案手續(xù)。

三、零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷須知

1.門診報(bào)銷：

憑醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ā⑨t(yī)院收費(fèi)票據(jù)、門急診費(fèi)用清單、處方底方或病歷資料、其他特殊情況另附①急診需提供急診診斷證明或急診病歷；②意外傷害就醫(yī)的應(yīng)提供交通事故認(rèn)定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)證明材料，無(wú)法提供的需本人或近親屬填寫《外傷費(fèi)用報(bào)銷承諾書》。③門診化療的，需提供有明確化療記錄的門診病歷（加蓋醫(yī)院章）；門診放療另須提供放療小結(jié)和放射治療記錄單（加蓋醫(yī)院章）。④代辦需提供代辦人身份證件。

2.住院報(bào)銷：

憑醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡、醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、住院費(fèi)用清單、診斷證明或出院小結(jié)（需加蓋醫(yī)院章）、其他特殊情況另附①意外傷害就醫(yī)的應(yīng)提供交通事故認(rèn)定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)證明材料，無(wú)法提供的需本人或近親屬填寫《外傷情況說明表》；②急診需提供急診診斷證明；③參保人員在本市行政區(qū)域外異地就醫(yī)住院期間使用的醫(yī)囑單有明確記載的治療必需、醫(yī)院又無(wú)法提供的藥品和檢查治療，要求病人自行外購(gòu)或就診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，因特殊原因不能記入住院總費(fèi)用的另需提供住院期間的醫(yī)囑單。④代辦需提供代辦人身份證件。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度：

每年1月1日至12月30日（節(jié)假日不順延），當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)當(dāng)在12月底前報(bào)銷，特殊情況可延至次年1月。

在南通市范圍內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥直接用社會(huì)保障卡刷卡結(jié)算，非特殊情況未刷卡結(jié)算的費(fèi)用醫(yī)保中心不予結(jié)報(bào)。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與支付標(biāo)準(zhǔn)

1.門診待遇

普通門診統(tǒng)籌
起付線：800元
報(bào)支比例（起付標(biāo)準(zhǔn)以上的0-6000元）
在職								退休
一級(jí)及以下醫(yī)院		二級(jí)醫(yī)院		三級(jí)醫(yī)院				一級(jí)及以下醫(yī)院	二級(jí)醫(yī)院		三級(jí)醫(yī)院
75%		65%		60%				80%	70%		65%
門診特殊病病種
病 種			限 額(元)		備 注
惡性腫瘤檢查治療（康復(fù)期）			5000		備案有效期5年，5年后因疾病復(fù)發(fā)需繼續(xù)治療的應(yīng)重新辦理備案手續(xù)。					①多個(gè)病種共用一個(gè)限額的門診特殊病，僅可申請(qǐng)一個(gè) ②合并嚴(yán)重精神障礙患者不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) ③同時(shí)患有兩種以上（含兩種）門特病種的年度只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn) ④報(bào)銷比例按照同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行，在有資質(zhì)但無(wú)等級(jí)的機(jī)構(gòu)，按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例執(zhí)行
慢性腎功能衰竭非透析治療			5000		備案有效期1年
系統(tǒng)性紅斑狼瘡			5000
再生障礙性貧血			12000
肺結(jié)核			12000		備案有效期1年
血友病			30000		診斷為重型血友病，其專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用年累計(jì)限額可調(diào)整為6萬(wàn)元。
肺動(dòng)脈高壓			80000		異地就醫(yī)人員選擇一家備案地的異地定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
嚴(yán)重精神障礙	精神分裂癥		5000
	雙向障礙		5000
	偏執(zhí)性情感障礙		5000
	分裂情感障礙		5000
	癲癇性精神病		5000
	精神發(fā)育遲滯所致精神障礙		5000
	其他嚴(yán)重精神障礙類疾病		5000		備案有效期1年
惡性腫瘤	放療		100000		備案有效期1年，起付標(biāo)準(zhǔn)600。異地就醫(yī)人員應(yīng)選擇一家備案地的異地就醫(yī)定點(diǎn)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
	化療		100000
	介入治療		100000
	生物靶向藥物治療		100000
	內(nèi)分泌治療		100000
慢性腎功能衰竭	血液透析					起付標(biāo)準(zhǔn)600元。本市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行按病種收付費(fèi)結(jié)算。異地就醫(yī)人員應(yīng)選擇一家備案地的異地就醫(yī)定點(diǎn)的具備透析治療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度限額86400元。
	腹膜透析
器官移植術(shù)后抗排異治療							起付標(biāo)準(zhǔn)600元。年度累計(jì)限額為：手術(shù)后第一年10萬(wàn)元，第2年9萬(wàn)元，第3年7.5萬(wàn)元，第4年及以后6.5萬(wàn)元。異地就醫(yī)人員選擇一家備案地的異地定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.住院待遇

醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)			職工醫(yī)保
			首次起付標(biāo)準(zhǔn)（元）
三級(jí)綜合			1000
三級(jí)?？?/p>			800
二級(jí)			750
一級(jí)			250
社區(qū)			200
家床			300
費(fèi)用分段	在職				退休
	一級(jí)醫(yī)院	二級(jí)醫(yī)院		三級(jí)醫(yī)院	一級(jí)醫(yī)院	二級(jí)醫(yī)院	三級(jí)醫(yī)院
0-10萬(wàn)（含）	98%	92%		91%	98%	96%	95%
10-20萬(wàn)（含）	95%	92%		90%	95%	92%	90%
20-30萬(wàn)（含）	80%
一年內(nèi)多次住院的，從第二次起，依次遞減20%分別計(jì)算，最低不低于200元。長(zhǎng)期連續(xù)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)每90天計(jì)算一次。 因嚴(yán)重精神障礙長(zhǎng)期住院治療的，以及在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，再按規(guī)定由上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，統(tǒng)籌基金支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高分別不超過95％、96％、98％。

3.大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金

參保人員在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)后,一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)個(gè)人按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定負(fù)擔(dān)的范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)1萬(wàn)元以上的部分，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金按以下標(biāo)準(zhǔn)分段按比例累加補(bǔ)償。

費(fèi)用段（元）	報(bào)支比例（起付標(biāo)準(zhǔn)以上）
0—100000（含）	60%
100000—200000（含）	80%
200000以上	90%

4.自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇

職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外、自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目，每次住院超過600元以上的部分，自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)資金支付比例分別按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定，支付比例為：

醫(yī)院等級(jí)	支付比例
一級(jí)醫(yī)院	55%
二級(jí)醫(yī)院	50%
三級(jí)醫(yī)院	45%

一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)資金最高支付限額10萬(wàn)元。

五、個(gè)人醫(yī)療賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)

1.在職人員：不分年齡段，按繳費(fèi)基數(shù)的2%按月計(jì)入個(gè)人賬戶，待繳費(fèi)到賬后劃入；

2.退休人員：2023年年初預(yù)劃全年賬戶，個(gè)人賬戶按照2022年本人個(gè)人賬戶劃撥規(guī)模劃入。2024年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶劃入額度統(tǒng)一調(diào)整到本市實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%，按月計(jì)入。

另在職職工年初一次性從個(gè)人賬戶代扣照護(hù)保險(xiǎn)個(gè)人繳納部分30元，按月從個(gè)人賬戶代扣自費(fèi)補(bǔ)充5元；退休職工年初一次性從個(gè)人賬戶代扣自費(fèi)補(bǔ)充、照護(hù)保險(xiǎn)及大額醫(yī)療補(bǔ)助個(gè)人繳費(fèi)部分合計(jì)210元。

六、個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支付范圍

個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍，執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定。個(gè)人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（或大病保險(xiǎn)）、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)；也可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)及參加商業(yè)保險(xiǎn)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。具體個(gè)人賬戶資金使用范圍及個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)的對(duì)象范圍、路徑方式等執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定。

七、特別提醒

職工醫(yī)保參保人員在中斷繳費(fèi)三個(gè)月以內(nèi)補(bǔ)繳中斷期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自補(bǔ)繳次月起享受醫(yī)療保障基金支付待遇，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定追溯；未按規(guī)定補(bǔ)足或中斷繳費(fèi)三個(gè)月以上的，中斷期間的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

通州區(qū)醫(yī)保中心地址：通州區(qū)碧華路197號(hào)政務(wù)服務(wù)中心

聯(lián)系電話：12393 0513-86541625

溫馨提示：以上為現(xiàn)行政策規(guī)定，如有政策調(diào)整，按新政策規(guī)定執(zhí)行。暢曉更多醫(yī)保政策，請(qǐng)掃描下載“南通醫(yī)?！盇PP、“南通州醫(yī)療保障”公眾號(hào)。

                            

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